Anatomie
Le rectum est le segment terminal de l’intestin. Il fait suite au colon sigmoïde au niveau de la charnière recto- sigmoïdienne et se termine par l’anus.
On distingue deux segments : l’un supérieur pelvien, l’autre inférieur périnéal ou anal. Le rectum pelvien ou ampoule rectale a une fonction de réservoir. Le rectum périnéal ou canal anal (2 à 3 cm) est fermé par la tonicité du sphincter, il assure la continence.
Le rectum est en contact étroit avec l’utérus et le vagin chez la femme, avec la vessie, les vésicules séminales et la prostate chez l’homme. En arrière, il est en contact avec le sacrum et les veines pré-sacrées. Latéralement avec les uretères et les vaisseaux pelviens.
But de la chirurgie
On oppose deux types d’interventions : les interventions conservatrices qui conservent le canal anal et le sphincter et qui assurent une continence normale, et les interventions non conservatrices qui suppriment le canal anal et le sphincter et qui se terminent par un anus artificiel définitif (colostomie définitive).
Quels sont les traitements possibles ?
Les interventions conservatrices appelées « résections antérieures ».
Elles consistent à enlever tout ou une partie du rectum pelvien et conservent le canal anal. Elles se terminent par une anastomose (raccordement entre 2 segments intestinaux). Cette anastomose peut être réalisée sur le rectum restant, appelée anastomose colo-rectale, ou au niveau de la partie haute du canal anal, appelée anastomose colo-anale. L’anastomose peut être effectuée manuellement ou en utilisant des pinces mécaniques à agrafes. Pour prévenir les fistules anastomotiques (absence de cicatrisation entre les deux segments intestinaux raccordés), favorisées par le contenu septique du rectum et par une radio-chimiothérapie préopératoire, une dérivation temporaire est recommandée : l’iléostomie qui est un abouchement de l’intestin grêle à la peau ou une colostomie qui est abouchement du colon à la peau. Cet abouchement sera fermé 2 à 3 mois après l’intervention initiale, après vérification de l’étanchéité de l’anastomose.
En cas de difficultés imprévues ou pour des raisons carcinologiques (marge de sécurité inadéquate), le chirurgien peut modifier son intervention et transformer une intervention conservatrice en une intervention non conservatrice avec ablation du canal anal et du sphincter et confection d’un anus artificiel définitif.
Les interventions non conservatrices appelées amputations abdominopérinéales.
Elles consistent à enlever le canal anal et l’appareil sphinctérien et se terminent par un anus artificiel colique définitif (colostomie iliaque gauche).
Ces interventions nécessitent deux voies d’abord, l’une abdominale et l’autre périnéale.
En cas d’anus artificiel, une consultation préopératoire auprès d’un(e) infirmièr(e) spécialisé(e) permet d’une part, d’identifier au mieux le site de la future stomie et minimiser ainsi les complications de celle-ci et les difficultés d’appareillage, et d’autre part, de familiariser le patient avec les différents types d’appareillages et les irrigations coliques.
Comment se déroule cette intervention ?
Cette intervention peut se faire soit par cœlioscopie, avec l'apport important actuellement de la chirurgie robotique, soit par laparotomie associée parfois à un abord périnéal.
La cœlioscopie ou laparoscopie est une technique opératoire permettant de réaliser une opération à l’intérieur du ventre sans que soit nécessaire de réaliser de larges incisions. Cette technique a l’avantage de limiter les cicatrices, de diminuer les douleurs postopératoires et de permettre une récupération physique plus rapidement qu’une intervention par voie ouverte. Le principe de l’intervention est de gonfler le ventre du patient avec un gaz (co2)) afin que le chirurgien ait suffisamment d’espace pour travailler avec des instruments qui passent à travers la paroi abdominale par l’intermédiaire de trocarts. Ce travail se fait sous contrôle d’une caméra et d’un écran vidéo. La cœlioscopie n’est donc qu’un moyen pour réaliser une opération, les principes de cette intervention étant identiques par cœlioscopie et par laparotomie.
Quelles sont les complications possibles ?
Les complications pendant l’intervention :
- Blessure des organes proches du site opératoire : digestifs (intestin) ou urinaires (uretère). Leur blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle. Dans de rares cas, une dérivation intestinale temporaire (anus artificiel pendant quelques semaines) ou la mise en place d’une sonde dans l’uretère peut être nécessaire.
- Hémorragie : une hémorragie peut survenir, habituellement rapidement contrôlée, mais pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou des dérivés sanguins.
Les complications après l’intervention :
Les suites opératoires sont simples dans la majorité des cas. La reprise du transit est précoce (2 à 3 jours postopératoires), permettant une reprise de l’alimentation orale. La durée d’hospitalisation est de 6 à 8 jours.
- Les fistules anastomotiques : 5 à 10 %.Elles sont favorisées par la radio-chimiothérapie préopératoire. Leur fréquence et leur gravité est moindre en cas d’une dérivation temporaire. La préparation du colon par une purge est recommandée dans la chirurgie du rectum pour diminuer ce risque de complications infectieuses.
- Saignements : ils sont à l’origine d’hématomes ou d’hémorragies secondaires pouvant imposer une ré-intervention, voire une transfusion.
- Infections : malgré les précautions d’asepsie et les antibiotiques, une infection du site opératoire peut survenir.
- Occlusion intestinale : elle est possible dans les suites de toute intervention abdominale et peut nécessiter la pose d’une sonde d’aspiration gastrique prolongée et/ou une ré-intervention, s’il existe une adhérence ou une torsion de l’intestin sur lui-même.
Les complications générales :
- Une phlébite, voire une embolie pulmonaire, là aussi extrêmement rare en raison de la prévention systématique qui est réalisée peuvent subvenir.
- Complications des stomies : lésions cutanées (brûlures), désunions, invaginations, prolapsus. Ces complications sont d’autant moins fréquentes que les patients ont été pris en charge par un(e) infirmier(e) spécialisé(e) (stomathérapeute). Elles peuvent nécessiter des soins cutanés ou une ré-intervention dans de rares cas.
- Complications périnéales : dans les cas d’amputation abdomino-périnéale, il existe un risque d’infection et de désunion de la plaie périnéale qui peuvent nécessiter des soins prolongés.
- Complications urinaires : un retard à la reprise des mictions peut nécessiter de garder la sonde vésicale plusieurs jours. Une infection urinaire est possible.
Ce document est destiné à répondre à la plupart des questions que vous vous posez si vous devez être opéré.
Il ne saurait être exhaustif. C’est un complément d’informations, qui n’aborde que des principes généraux, sans traiter du cas particulier, lequel a été ou sera discuté avec votre chirurgien lors de la consultation. Ce document est issu des fiches de recommandations de la SNFCP (Société Nationale Française de Colo-Proctologie).